【赴美進修記趣】
胃腸科專科醫師 張立明
http://www.vhcy.gov.tw/gi/index.htm 原載於台灣醫界 1999年10月
1998年間有幸奉派至美國印地安那大學醫學中心(Indiana University
Medical Center)進修，除了醫學上的收穫之外，另有一些因國情不同而有的心得，僅將
所見所聞做一簡單報告，以供國內同業參考。
一、 簡介：
A、印地安那──普渡大學 (Indiana University - Purdue University
Indianapolis, IUPUI):
I.歷史： 印地安那 - 普渡大學(IUPUI)創校於1900年，起初分為兩個學校
，其中普渡大學(Purdue University)以工程、電機及科學為主，而印地
安那大學(Indiana University)則以藝術、財經及人文學科為主，後者
在1903年成立醫學院，兩校在1969合併為印地安那 - 普渡大學(Indiana
University - Purdue University Indianapolis)，簡稱IUPUI。
II.現狀：1990年的印地安那 - 普渡大學(IUPUI)有27000名學生，68棟教
學及研究大樓，包含180種學科(課程)，為全美最多學科的學府，校園
內共有六間圖書館。
B、醫學中心 (Indiana University Medical Center)：
印地安那大學醫學中心於1914年成立，包含大學醫院 (University
Hospital)以及Riley兒童醫院(Riley Hospital for Children)，在全美醫
院排行榜裏名列前茅，其中以腫瘤科、分子生物學、心臟科以及小兒科最
有特色。該醫學中心有775位醫師，護士1204名，工作人員3609名，每年的
研究經費有七千多萬美金，進行許多研究計畫。
C、醫學院 (Indiana University Medical School)：
印地安那大學醫學院是一所私立學院，學生有一千多名，畢業生已經超過
一萬，教師群有950位，是美國第三大的醫學院，也是印地安那州唯一的醫
學院。由於美國的的學生每年畢業人數已經超過醫療市場的需求，所以每
年畢業生要申請醫院都有很激烈的競爭。外國醫學院畢業生在僧多粥少的
情況下，要與美國本地畢業生競爭有限的住院醫師名額將益形困難。
D、醫學圖書館 (Ruth Lilly Medical Library)：
這是校園內六間圖書館之一，成立於1908年，藏書十七萬冊，有1800種期
刊，二十六台連線電腦，有圖書館自己的網頁以及資訊查詢系統，供醫學
院學生、教授及醫護人員使用。依筆者數月觀察，該館每天都有非常多醫
護人員埋首其中，圖書館的使用率頗高。在該大樓二樓的走廊上，有幾個
大公佈欄，貼著許多二寸大小的個人照片，這是歷屆畢業生的照片，永久
收藏在醫學院圖書館中作為紀念。
E、醫學中心胃腸科
印地安那大學醫學中心的胃腸科，根據1998年的U.S. News &World Report
，在全美排行第十六，有二十二位主治醫師，其中有幾位知名學術期刊的
審核委員，有醫學會的理監事，研究計畫的主持人，亦不乏四處應邀演講
及life show的資深教授，臥虎藏龍，各有本事。胃腸科主任 Dr.
Lawrence Lumeng為一華人，生於廣東，在香港讀書，之後赴美深造有成。
在美國這個以白人為主流的社會裏，要在這種等級的醫院躋身領導階層，
往往需要超乎水準之上的才華與努力才有機會。Dr. Lumeng除了臨床醫學
之外，也是醫學院分子生物學以及生化學的教授，是全美知名的酒精性肝
炎專家。據他描述，在全美各大醫學中裏，胃腸科主任是華人的，只有他
和密西根大學醫學中心(University of Michigan Medical Center, Ann
Arbor, 其胃腸科在全美排行第十二) 的歐陽教授(Dr. Chung Owyang)，後
者的研究專精於胃腸蠕動。
二、印象隨筆
除了學術之外，個人覺得有許多異國的文化可供我們參考，故記錄下來，以
饗讀者：
當筆者第一天開車抵達印地安那──普渡大學的時候，隨即被幾棟新穎的現
代化建築所吸引，由於校區廣大，開車問路繞了好幾回才找到醫院，其中值
得一題的是，所有的服務人員都非常客氣而友善。筆者曾經誤停在另一個停
車場裏，經過詢問才知停錯了，本來要繳停車費之後把車子開走，收費員卻
客氣地表示不收費用，並詳細指示方向，令人印象深刻。到了醫院，找到胃
腸科主任 Dr. Lumeng，是會講中文的華人。他的年紀大約有五十多歲，精
神弈奕，頭腦清晰，聲音洪亮，健步如飛，在美國這種規模的私人的醫院要
身為主管，他有很大的工作量，時間表排得非常緊湊。在美國的主管沒有什
麼官架子，當我去找他的時候，他除了詳細告知科內活動之外，還親自去隔
壁房間搬了一張椅子來給我坐，真使我受寵若驚。接著又去參觀約有八間的
的胃腸科實驗室，包含胃腸道內分泌、胃腸道蠕動功能、生化、分子生物學
等各實驗室都有不同的目標與工作。實驗室裏面除了工作人員之外，還有外
地來進修的研究人員，以及醫學院的工讀生。
中午，我在迷宮般的醫院中問路找到餐廳，是半自助式的，有許多員工與病
患排隊在等候用餐，只見大家都非常熟練地點餐。輪到我的時候，卻結結巴
巴講不出想點的菜名，只見身後許多員工與病患大排長龍在等候，不敢耽擱
，只好硬著頭皮比手畫腳了一番，幸好點到一份不甚滿意但尚稱溫飽的簡餐
，花費美金五塊半。
下午查房，有一位黎巴嫩籍的住院醫師﹝相當於R2﹞，一位Intern﹝相當於
我國R1﹞，還有一位臨床藥師﹝是一位漂亮的藥學博士，她跟查房時提供病
人用藥的情形，藥物交互作用的資訊，以及管制抗生素的使用﹞，另外還有
一位社工人員﹝處理轉、出院，保險金，以及貧病救濟﹞，加上我總共六個
人就坐在護理站討論case。這時我注意到護理站牆上掛著一個顯目的統計圖
表，其上有個曲線圖，仔細看原來是病患滿意度調查。當天連ICU共有四個
病人住院，該院的hepatology﹝肝臟病科﹞平均每天也只有五個病人住院，
如果超過六個病人，大家就覺得非常忙碌了。他們每一個病人大約討論十分
鐘，氣氛非常輕鬆融洽，那位Intern甚至一邊喝可樂一邊討論。然後就去查
房，我發現每間病房都有兩張病床，都是嶄新的電動病床。牆上裝有血壓劑
、suction、氧氣、紙巾、電視，非常乾淨、漂亮。他們的病人習慣把自己
家人的照片擺在床頭上或窗台上，但家屬通常不在身邊，因為醫院提供所有
的照顧人力，病床邊也沒有家屬睡覺的地方。我偷偷的問一下旁邊的社工人
員，這裏胃腸科住院病人平均一天住院費用是多少，他說「可能要一千美元
一天」，折算新台幣﹝當時的匯率﹞大約是三萬五千元一天，令人咋舌！這
樣少的病人，卻動用這麼多專業人員去照顧，難怪醫療費用要高了。若非醫
療保險，恐怕也沒有幾個人負擔得起這樣高的醫療費用。難怪和國內相比，
這裏的保險費也貴得驚人。
查房時，每天每個病人都做一次簡單的理學檢查，而病人配合度也很高，每
看完一個病人，都會在病房門邊的洗手槽洗手，才看下一位病人，院內感染
管制做得十分徹底。這樣查房，每個病人大約花上十分鐘，整個查房過程連
同討論，只四個病人也花了將近兩個小時。
雖然這是一個醫學中心，但看看病例，並不覺得特殊，也不算嚴重，大多數
是酒精性肝硬化的病人，這和台灣肝硬化的病人多由B型肝炎引起有很大的
不同。Lumeng主任很客氣地告訴住院醫師：「張醫師對B型肝炎的了解可能
比我多！」真是沾了國內醫界前輩多年努力的成果之光。他們的胃腸科分為
肝臟病(hepatology)和胃腸科(gastroenterology)，做肝臟病的醫師不做內
視鏡檢查，也不看肝病以外的病人，分工很細，也很專業。他們的主治醫師
查房是輪月的，當月剛好是輪到主任，所以他每天﹝包括禮拜天﹞，都要帶
住院醫師查房，但接下來幾個月就可以休息，由其他幾位肝臟病主治醫師輪
流。
第二天清早，﹝他們的schedule是從上午七點鐘開始，包含morning meeting
和胃鏡檢查等等﹞，我參加病理討論會，結果只有三位進修醫師(fellow)參
加，其中有一位是亞洲人，有一台十人共用的顯微鏡，一位病理學教授很熱
心的指導。該月的主題是食道，先教正常的片子，再教病理。人數雖然很少
，但品質很好，上完課時後，每位醫師都主動表示感謝與欣賞，非常有禮貌
，對老師也是一種鼓勵。美國人慣於口惠，常不吝嗇對別人的讚美與鼓勵。
該院的教學活動非常多，但都有特定的對象，不是所有的活動全都參加，比
如說為了進修醫師每週都有一個小時，由主治醫師輪流讀一本教科書，再講
解給他們聽，並讓他們發問。每週都有一位外請講員，在演講之後也都刻意
留下一小時讓們問問題以及討論。這樣紮實訓練出來的fellow，品質當然是
沒話講。而以上所提到比較專業的教學，住院醫師以及實習醫師都不需要參
加，因為他們有自己的活動。每天上午大約兩小時由總醫師挑選病例，在一
間會議室中進行討論，會議室的牆上寫著：「在這個房間裏，沒有一個問題
是愚蠢的！」，鼓勵發問的風氣一目瞭然。
該科每週有一次胃腸科大會，全體二十二位主治醫師，四位研究助理﹝都是
博士﹞，以及進修醫師全員到齊，由Lumeng主任主持，有時外請講員，有時
主治醫師報告。有一次，一位醫師報告了兩篇另一家醫學中心所出論文，接
下來大家紛紛發表意見，評析該研究未盡考慮之處，並在約半小時內討論出
屬於自己醫院的criteria及protocol，開始一個新的研究計畫，大家轉介病
例，安排負責醫師，訂下計畫結束及發表論文的日期，效率之高，團隊之合
作無間，令我印象深刻。
第二天跟查房的還是同樣的人，我發現他們的護士並不跟查房。在護理站旁
邊，有一間透明的討論室，有四台連線電腦，每次有資料要查的時候，只要
轉身就可以查到，報告﹝包括放射科、實驗室檢查、內視鏡等等﹞都是一天
就做出來上電腦，不需要等候，十分有效率。我注意到他們在討論病人時都
是用名字 (Mr. XX)，而不是說第幾床，對病人的尊重在這些細節上就可以
看出來。病人的病歷很厚，使用活頁紙裝在file內，所有的醫囑和住院紀錄
都是用手寫，和台灣差不多，內容也差不多，但是他們每一項醫囑都包含用
途、目的、以及方法，有時一項醫囑要寫好幾行。我問Dr. Lumeng：「為什
麼每個肝病病人都不用超音波來檢查，直接排電腦斷層？」他說：「美國的
病人多數肥胖，超音波效果不佳，所以不常使用超音波來檢查肝臟。而且胃
腸科醫師也不作超音波，都是由技術員操作，再請放射科醫師判讀，所以他
們也不太相信這些報告，因此多數醫師都使用電腦斷層來檢查肝臟。」筆者
個人覺得，美國人的B型肝炎帶原者比較少，肝癌、肝硬化篩檢的需要性相
對也較低，可能是另一個原因。查房時，有時住院醫師和實習醫師走在前頭
，主任自己在後面推病歷車，這樣的情景，相信在台灣可算是奇觀了。病人
出院時，都叫他回到原來的家庭醫師處看診追蹤，只有特殊的病人﹝如肝臟
移植手術之後的病人﹞才回來醫學中心門診追蹤，這也和國內的醫學中心作
法不同。
當天下午，Dr. Lumeng在隔壁另一家教學醫院看門診，這在美國非常普遍，
也就是說，醫師並不是單只受雇於一家醫院，而是兼看兩三家醫院的門診，
而病人的帳單也分為醫院的部份和醫師的部份，是分開計算的。
接下來介紹我所看到的門診情形，在該院，一位醫師一早上看六個病人，就
算是非常忙碌了，所以我根本不敢告訴他們國內的醫師一節門診要看幾個病
人，因為他們一定無法想像。該院所有的病人都是由家庭醫師或是其他社區
醫院 (Community hospital) 介紹來的，若是病人自己想來看，保險就不給
付，病人要自付國人難以想像「天價」的醫療費用。他們的轉診資料非常齊
全，每一位門診病人都有一份如同國內的住院病歷那樣厚的資料，病人來到
醫院都事先約好時間，資料早已由家庭醫師或是其他社區醫院寄達。候診室
非常的舒適、漂亮，有沙發、電視、鮮花，一次大約只有七個病人及家屬在
等候。先由護士﹝非常專業，比方Cathy叫作Liver Nurse Coordinator，肝
臟病護士，她全部的工作只負責跟兩位肝臟病科醫師，負責協助門診，追蹤
病例，整理資料，以及幫忙作研究）先邀請病人進入診間，與病人交談約一
、二十分鐘，然後將資料整理好，很簡要地向主治醫師報告，後者看完資料
後，再進去診間。看診時只有醫師與病人，可能還有一位實習醫師或是進修
醫師，但沒有護士，包含理學檢查一個病人大約看10-20分鐘。門診部約有
二十個房間，各項設備都有，包括眼底鏡，血壓計，耳鏡等，診間非常乾淨
、漂亮，病床上覆蓋著可丟棄式的床單，每一個病人就用掉一張。醫師每看
完一個病人之後就做一次dictation，也就是用口述錄音的方式，透過電腦
軟體的協助，轉變成為書面資料，要回覆給轉介來的家庭醫師，其內容有三
、四頁之多，從病患主訴理學檢查到治療及追蹤，幾乎比國內一份詳細的住
院病歷 (admission note) 還多。醫師只負責錄音，其餘工作有專人處理，
才能節省寶貴的時間。這些人力物力的支援，使每位醫師的專業能力都得到
最有效率的發揮。
美國的保險公司對醫師的專業素養非常尊重，所以醫師認為需要開立某種藥
物或檢查時，不需要考慮保險的給付。我在跟診時許多胸口灼熱的病人，經
醫師判定為胃食道逆流，就直接開最貴的LOSEC給病人。相對於國內專科醫
師用藥處處受限於健保給付，各種醫囑都好像是小學生一般地要被審查是否
恰當，遭健保局剔退還要寫申覆爭議，最後更以倍數罰款，醫師的專業判斷
受尊重的程度真有天壤之別，令人感慨良多。
由於是教學醫院，該院每次門診都安排一位醫學院的學生來見習，有一次我
與一位女醫學生交談，她的男友是華裔，她說美國的醫學院學生人數已經超
過醫院的需求，所以申請醫院非常困難，她班上約有兩百名同學今年畢業，
但是有三十二個人申請不到醫院。他們的學制是一般大學四年讀完之後，再
讀四年的醫學院，所以比國內多了一年。學費也相當貴，醫學院三、四年級
的學生光是學費一年就要三萬五千美元﹝大約是一百萬台幣）。現在美國越
來越多的醫學生開始修讀雙學位(M.D. Ph.D. 或 M.D. master)，也是因為
日益激烈的競爭環境所使然。
最後，簡單介紹一下胃腸科內視鏡檢查室 (Scope Unit)。他們上午七點就
開始工作，有五個檢查房間，有的作ERCP，有的作胃鏡大腸鏡，有的作胃腸
蠕動檢查。病人先在一間很漂亮的候診室裏等候，家屬另外有一間等候室，
輪到時先到準備室，換上手術衣，有專門護士量血壓，記錄，問診，接下來
才由專業的內視鏡護士接手。每次胃鏡都需要一位醫師，兩位護士，其中一
位協助醫師操作胃鏡，另一位護士主司麻醉。美國的病人比較不能忍受疼痛
，所以每次內視鏡檢查病人都先打麻醉劑 (Demerol + Midazolam)，口戴氧
氣罩，胸部連著心電圖監視器，手上打著點滴，操作的過程還隨時加麻醉藥
，如同手術室一般。病人做完檢查還有五床的恢復室，有專門護士負責照顧
，休息幾小時才回去，整個過程一點痛苦的記憶體都沒有。該單位還有一個
房間專門做內視鏡的消毒，另有專門護士負責，一支內視鏡的消毒要花四十
五分鐘。整體印象，是個高消費，高品質的醫療與教學系統。以前風聞美國
的醫療費用是天文數字，真是百聞不如一見。
最後，再題兩點醫療體系之外的印象。美國是個多民族的國家，常常在一節
車廂內的乘客，膚色深淺與頭髮顏色完全都不一樣，所以別人也不會覺得我
們是外國人，甚至還有很多人向我問路呢！另外一點，位處中西部的印地安
那州，在美國還算是民風純樸的，彼此雖然不認識，但是見面也都禮貌客氣
的打招呼。也許是還保有早年基督教文明的影響，居民較傾向於彼此信任與
尊重個人的風氣。比方說筆者進出圖書館時，館方並不禁止攜帶自己的袋子
，也不要求檢查証件等等，都是一種對人，甚至是陌生人的尊重與信任。印
象深刻的一次是到Indianapolis城裏的YMCA去游泳，當我在佈告欄看到會員
享有非常優惠的價格時，我和櫃台人員聊起在台灣我也是會員，可惜不知有
這樣的規訂，所以沒有帶証件來，沒想到她立刻相信我，直接就給我會員票
價。相對於國內，不論辦事或旅遊，若未帶齊証件，處處都受到防備與懷疑
的情形，真有如此天壤之別。不禁感慨，也期待有一天，我們的國家，同胞
之間也能有這樣積極美好的人際關係。
（作者服務於嘉義榮民醫院胃腸科）